Enquiry Form CN - BSL Clinic

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BSL医美中心咨询及照片提交表

1. 第一部分 (基本信息)

请提供您的姓名、联系方式及所在酒店（如适用），并上传需咨询部位的照片（建议正/侧面各一张，清晰无遮挡，白色背景为佳）。

2. 第二部分 (隐私说明)

您的隐私安全是我们的首要考量，所有资料仅用于专业医美评估，并为您定制个性化方案。

3. 第三部分 (多个部位咨询)

如需评估多个部位，请先上传首组照片后，点击”继续添加”提交其他部位照片。

4. 第四部分 (后续跟进)

我们的医美顾问将在12小时内通过微信/电话联系您确认评估结果。
紧急咨询请添加LINE官方账号：@BSLclinic

请填写您的全名*

请留下您的常用邮箱*

请提供您的联系电话*

游客请填写您在曼谷的入住酒店/公寓*

您的旅行计划：停留时间

从至

您的皮肤问题*

您想咨询的治疗项目*

过往治疗史*

照片使用授权同意书*

第一部分：授权内容

本人同意并授权BSL诊所及其关联机构、代理人、代表（以下简称“BSL诊所”）使用我的照片及数字图像（以下简称“材料”）用于以下用途：

治疗效果评估
医学教育及培训
专业出版物
销售推广

第二部分：身份保护条款

未经本人书面同意，不得使用能识别本人身份的照片。
若照片中显示身份信息，BSL诊所有权不经许可公开使用、分享及展示这些材料。

第三部分：广告使用权

本人授权BSL诊所在以下媒介中使用材料：

视频/平面广告
宣传册/产品包装
网站及其他所有媒体形式

并同意BSL诊所享有材料的著作权及其他相关权利。

第四部分：其他条款

本人放弃对广告成品的审校权。
已仔细阅读并完全理解本同意书所含条款。

授权确认*
本人已仔细阅读并完全同意本同意书的所有条款。

文件上传 *请上传需要评估治疗部位的照片（建议提供高清原图）

(10 mb)
(10 mb)
(5 mb)

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Wutinan Sithipolvanichgul, M.D. Medical License No. 39678 Performed by a licensed doctor. Presenter Image *Individual results may vary depending on individual patient

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